Inschrijfformulier

De praktijk is open voor nieuwe patienten woonachtig in Horn, Haelen, Nunhem, Buggenum, Beegden, Heel. 

U kunt het inschrijfformulier invullen en versturen. Wij zullen dan na verwerking van de inschrijving contact opnemen. 

Woont u elders dan gelieve eerst contact op te nemen alvorens het formulier in te vullen. 

 


Persoonsgegevens

Adresgegevens
Verzekeringsgegevens en BSN-Nummer
Gegevens vorige huisarts/huisarts op uw andere woonadres
Gegevens vorige apotheek/apotheek op uw andere woonadres
Medische gegevens
Bent u overgevoelig voor of bekend met bijwerkingen voor geneesmiddelen of hulpstoffen? (bijv. penicilline, lactose) Zo, ja voor welke geneesmiddelen en/of hulpstoffen; wat zijn de bijwerkingen?
Geneesmiddel en/of hulpstof Bijwerking
Gebruikt u medicijnen?*
Naam geneesmiddel Hoeveel mg Gebruik per dag
 
Krijgt u een griepvaccinatie?

Toestemming van de patiënt voor het opvragen en uitwisselen van gegevens aan andere zorgverleners met inachtneming van het medische beroepsgeheim. Het opvragen van uw medische gegevens bij uw vorige huisarts is noodzakelijk voor het leveren van medische zorg.
Medicatiegegevens bij vorige apotheek opvragen
Gegevens uitwisselen met het ziekenhuis in het kader van een behandeling
Gegevens bij andere zorgverleners opvragen



Gegevens beschikbaar stellen aan zorgverleners




Typ de verificatiecode hieronder over en klik vervolgens op de knop "Verstuur".
De captcha was incorrect ingevuld.

Contact

Spoednummer 0475 581345 - 1
 

Huisartspraktijk van de Ven, Horn

Daalakkerstraat 24
6085 BP Horn
Telefoon:
0475 581345
Receptenlijn:
0475 581345
Fax:
0475 589170
ass-paavdven@ezorg.nl:
Routebeschrijving >

over de praktijk